提起医疗卫生行业，似乎是罄竹难书，千夫所指。2013 年底，中国社科院对9项公共服务的民调显示，对医疗卫生的满意度连续7 年均排名倒数第一。很可能，部分医生自己都会投反对票。
为什么5 年来的医改会引起包括患者、医生甚至是政府主管部门多方的不满意呢?究竟如何解决目前“看病贵、看病难”的痼疾?近期长江商学院和强生医疗共同举办“医院卓越领导者课程”，吸引了30多位全国三甲医院的院长。此间，《长江》杂志专访了四位来自四川、北京和上海的三甲医院的院长，就这些迫切的问题进行了深入的探讨。
无序才是大病
新闻报道一直在说“看病难”，并解释根本原因是医疗服务供需的严重矛盾。但北京朝阳医院的执行院长陈勇却不以为然，他认为真正的“看病难”仅在一些医疗资源严重匮乏的贫困地区;而在优质医疗资源高度集中的经济发达地区，特别是北、上、广的大城市，大家抱怨的是看专家难。“这实际上医疗服务体系管理上的无序造成的。”
“大多数的患者认为，生了病就要去最好的医院，”四川大学华西医院党委副书记李正赤说，“特别是在全国各级医院诊治费用相差无几的情况下，本来可以在一级、二级医院进行诊疗的患者蜂拥至三级医院，造成大型医院庞大的日接待量。”北京三甲医院一位专家的一天门诊量基本相当于一家社区医院整天的门诊量，三级医院某些科室医生一年看的病差不多是其他国家同行一辈子的数量。李正赤认为，患者无序就医固然是“看病难”的直接原因，但支离破碎的分级诊疗体系，才是无序的根源。
在分级诊疗体系里，“基层医院诊治常见病多发病等，区域医疗中心做大型手术，解决疑难杂症，而国家医疗中心等大型综合医院就侧重于复杂疾病诊治和引领医学科学研究与发展。”泸州医学院附属医院院长何延政说，他认为，如果这个问题得到解决，将进一步改善医患关系、提高医疗服务安全性和医疗质量。
无序源于失信
其实，我国在1998 年开始正式实施医院分级管理的制度，目的便是为了建立一套能有效配置医疗资源的分级诊疗体系。但长期以来，诊疗一直处于“无序”状态—患者一有不适，就去大医院看专家，对基层医疗机构的不信任仍普遍存在。
“老百姓对社区医院不信任有历史的原因，也有其他的原因。”陈勇说，“其实在计划经济时代，社区医疗本有一个很好的架构，各级政府自己办医院，到了农村有‘赤脚医生’，整个医疗体系是完整的。”但后来医疗服务变相市场化了以后，所有医院都在寻求迅速扩张—因为政府相关政策，包括医保按项目支付的政策、药品加成政策都在诱导医院扩张，扩张的结果让三甲、二甲医院像漩涡一样把所有优质资源吸进来，基层卫生医疗机构也变得真空。
医改以后，政府着力加大基层卫生机构建设，像北京市所有的社区服务中心都是政府投钱，硬件设施都很好，而且通过引进和返聘，把人员补充到位，但是患者仍然不买账。“因为这么多年习惯了往大医院跑，让患者短时间恢复对社区医疗服务质量的信心，谈何容易?”陈勇感叹道。
要解决这个问题，需要一套综合的方法。上海第十人民医院院长秦环龙认为，首先是对“分级诊疗”进行明确的定位。定位清晰，就能改变过去医院错位或者是越位发展的问题。
此外，政府应该出台指导政策，对三级医院的病症结构做一些要求和安排。此外，在加强基层初诊方面，秦环龙认为上海推动的“家庭医生”制度是一个积极的方向。据了解，上海为每两千居民配备一个家庭医生，经过家庭医生对居民健康的指导和教育，一则改善生活习惯，降低自然发病率，从而减少去医院就诊;二则家庭医生也会导向性地介绍专家和医院。
有人提出改革缺乏顶层设计，而陈勇认为，顶层设计在医改方案中已基本充分，目前更缺乏的是有一个强有力的部门来统筹和协调，步调一致地推动改革。
公平才能有序
医疗卫生是政府不可推卸的公共服务产品。所有被采访的院长一致认为，政府应该在这一领域起到“主导作用”。然而，在分配医疗资源、制定规则时，如果公平性缺失，就会导致群众的失信和诊疗的无序，随之产生用药安全、医患矛盾等问题。
首先，要想重拾群众对基层医疗的信心，必须给予基层公平的配套政策。陈勇说，北京市政府虽然对社区医院设备和人力增加了，但对社区医院的医保报销政策还是区别化对待。进入社区医院的药品种类少，价格还比其它医院贵，这样配套政策如何把群众留在社区?
此外，中国的医疗教育体系对基层医院也不公平。“我们医疗教育体系一开始就通过专科、本科、硕士等学历门槛把医学生分为了三六九等，在他们就业的时候也就被医院分出三六九等。” 四川大学华西医院党委副书记李正赤说，“大医院吸纳了优质的医学生资源，老百姓在就诊同时也会根据这些把医院分为三六九等。”
在李正赤理解中，医学教育的同质化是实现分级医疗的核心之一。所谓同质化，就是对全国每个医生都进行相同资质培训，打造出水平差异不大的医护人员，解除老百姓的“大医院情节”。
新一届政府鼓励民间资本进入医疗领域，李正赤认为，对于中国医疗体系而言，这是一个利好。他说，“民间资本，包括其他行业资源的进入，对传统医疗模式会带来冲击，但也会促使它不断变革和成长。”民营医院的健康发展必将让患者有更多层次的选择。最重要的一点是要为民营医院提供与公立医院公平竞争的环境。卫生行政主管部门的工作主要是定好一个公平的行业标准，再进行合法的监管就到位了。
